该问卷为艾滋病、性病检测之前填写调查问卷的标准版，部分问题比较敏感，可能涉及到个人隐私和令人不适的内容，请调查者在进行调查的时候保护好被调查者的隐私，调查完毕数据统计后及时销毁此问卷。

男男MSM调查问卷

A01问卷编号：                      

A02 调查日期：           年        月        日

A03 样本来源：①酒吧/歌舞厅/茶室/会所    ②浴池/桑拿/足疗/按摩    ③公园/公厕/草地    ④网络招募                   ⑤其他               

询问调查对象：请问你最近三个月内是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。

B01 出生日期：           年        月        日

B02与异性的婚姻状况： ①未婚  ②在婚  ③同居  ④离异/丧偶

B03 户籍所在地：       ①本省  ②外省（请注明        省）   ③外籍（请注明       国）

B04 民族：               族

B05 在本地居住时间：  ①〈 3个月   ② 3~6月   ③7~12月   ④1-2年       ⑤2年以上

B06 文化程度：        ①文盲        ②小学     ③初中      ④高中或中专  ⑤大专及以上

C01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？      ①能        ②不能      ③不知道

C02 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？                          ①会        ②不会      ③不知道

C03 与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗？  ①会        ②不会      ③不知道

C04 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？            ①会        ②不会      ③不知道

C05 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？    ①可能      ②不可能    ③不知道

C06 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？  ①可能      ②不可能    ③不知道

C07 正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？            ①可以      ②不可以    ③不知道

C08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗？    ①可以      ②不可以    ③不知道

D01最近六个月，你与同性发生过肛交性行为吗？           ①是        ②否(跳至F01) ③拒答

D02最近一周，你与同性发生过多少次肛交性行为？         ①是       次   ②拒答

D03你最近一次与同性发生肛交性行为时使用安全套了吗？   ①是        ②否          ③拒答

D04最近六个月，你与同性发生肛交性行为时使用安全套的频率如何？

①从未使用      ②有时使用      ③每次都用      ④拒答

E01最近六个月，你与同性发生过商业性行为吗？            ①是       ②否(跳至F01) ③拒答

E02最近六个月，你与同性发生商业性行为时使用安全套的频率如何？

①从未使用      ②有时使用      ③每次都用         ④拒答

E03你最近一次与同性发生商业性行为时使用安全套了吗？    ①是       ②否          ③拒答

F01最近六个月，你与异性发生过性行为吗？                ①是       ②否(跳至G01) ③拒答

F02最近六个月，你与异性发生性行为时使用安全套的频率如何？

①从未使用      ②有时使用      ③每次都用        ④拒答

F03你最近一次与异性发生性行为时使用安全套了吗？       ①是        ②否          ③拒答

G01你吸毒吗？（包括海洛因、可卡因、鸦片、大麻、吗啡、冰毒、杜冷丁、K粉(氯氨酮)、摇头丸、麻古）                                ①是        ②否(跳至H01) ③拒答

G02你注射过毒品吗？                                  ①是        ②否(跳至H01) ③拒答

G03你与别人共用过针具吗？                            ①是       ②否(跳至H01) ③拒答

G04最近六个月注射毒品时，你与别人共用针具的频率如何？

①从未共用过    ②有时共用      ③每次都共用      ④拒答

H01最近一年，你是否曾被诊断患过性病？       ①是      ②否(跳至I01)    ③拒答

H02最近一年，你曾被诊断患过何种性病？       ①淋病    ②梅毒    ③生殖道沙眼衣原体感染    ④尖锐湿疣   ⑤生殖器疱疹   ⑥其它（请注明                      ）  ⑦拒答

最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务？I

I01 安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测           ①是    ②否

I02 社区药物维持治疗/清洁针具提供/交换          ①是    ②否

I03 同伴教育                                    ①是    ②否

J01最近一年，你做过艾滋病检测吗？               ①是    ②否(跳至T01)

J02你自己知道检测结果吗？（不用告诉我检测结果） ①是    ②否

--------------------------------------------------------------------------------------调查到此结束，谢谢你的合作。为了解你的健康状况，我们需要对你采血，进行梅毒和艾滋病病毒抗体检测。

T01本次调查是否采血                     ①是（跳至T03）          ②否

T02本次调查未采血原因                   ①既往检测HIV抗体阳性   ②拒绝采血

T03 HIV抗体检测结果  第一次ELISA初筛      ①阳性           ②阴性（跳至T04）

第二次ELISA复检      ①阳性           ②阴性

确认试验结果          ①阳性  ②阴性   ③可疑    ④未检测

T04梅毒检测结果                           ①阳性           ②阴性

T05 HCV抗体检测结果  第一次ELISA初筛      ①阳性           ②阴性

第二次ELISA复检      ①阳性           ②阴性

调查员签字：                          督导员签字：               

欢迎你参与我们的问卷调查，填写完毕请发邮箱：

谢谢您的参与