摘要：《艾滋病防治条例》执行情况问卷调查

A 基本情况

A1. 您所在的地区

A2. 您组织的成立时间是

A3. 您的机构的服务人群包括：

A4 主要工作内容有：

B治疗关怀及相关情况

B 1、农村地区的贫困感染者或病人能否及时得到药？

1.全部能（直接答B3题） 2. 大部分能 3.少部分能 4全部不能

B2、不能全免得到药物的原因是什么？

B 3、农村地区的贫困感染者在机会性感染的治疗费用方面，可以得到免费治疗吗？

1.全部费用可以免费 （直接答B5题）2一部分费用可以免费 3.无法免费

B4、不能全部免费的原始是什么？

B 5、农村地区的贫困感染者和病人在普通医院就医时，公开身份是否会遇到困难？

1.没有遭遇过 （直接答B7题） 2.偶尔遭遇过 3.经常遭遇过

B6、请具体说明遇到哪些困难

B 7、农村地区的贫困感染者和病人是否可以申请到居民最低生活保障待遇？

1.全部申请不到（直接答C部分） 2.大部分申请不到 3.大部分可以申请到 4.全部可以申请到

B8、申请不到的原因是什么？

C 政府对民间组织的支持情况

B1、你怎么评价你们组织与政府的关系？

1.很好 2.好 3.一般 4.差 5.很差 6.没有交往

B2、你们组织从政府那里得到了哪些支持？（多选）

1.资金支持 2.人员工资 3.办公设备支持 4.办公场所的支持 5.政策上的支持 6.精神上的鼓舞 7.资料共享 8奖金 9挂牌合作 10其他（请注明）

B3、你们期待能从政府那里得到哪些支持？（多选）

1.资金支持 2.人员工资 3.办公设备支持 4.办公场所的支持 5.政策上的支持 6.精神上的鼓舞 7.资料共享 8尊重 9奖金 10 挂牌合作 11其他（请注明）

B4、你们认为在你们当地的艾滋病防治工作中政府应该发挥什么作用？（开放题）

B5、你们认为在你们当地的艾滋病防治工作中民间组织发挥什么作用？ （开放题）

D 公共场所安全套的普及性

C1、您所在的城市公共场所是否有提供安全套或者安全套售套机？

1.没有（直接答C4） 2.有

C2、您所在的城市在哪些场所提供安全套或者安全套售套机？

1．公园 2.浴池 3.酒吧 4.歌厅 5.商场 6.按摩、发廊、足疗保健场所 7.酒店（旅馆） 8.卫生间 9.其他（请注明）

C3、请详细描述上述场所提供的安全套或者安全套售套机的普及情况及其原因：（可以参考以下因素：否容易得到，分布是否合理，安全套价格与质量，售货机使用等等因素）

C4、就您了解，娱乐场所中推广安全套使用的障碍是什么？（开放题）

D娱乐场所的安全情况

D1、据你了解，志愿者在哪些场所开展外展工作？

1.公园 2. 浴池（洗浴中心） 3.酒吧 4.歌厅 5.商场 6.按摩院 7.酒店（旅馆） 8.卫生间 9. 街边 10 其他（请注明 ）

D2.志愿者在外展工作中遇到过不安全的事件吗？

1.经常遇到 2.偶尔遇到 3.没有遇到（答题结束）

D3、不安全的原因是什么？

D4.描述一下你知道最严重的一次突发安全事件（包括时间、地点、事件起因、涉及人群、大致经过、处理办法、事件结果）

京京同心